Comment CBM protège-t-elle les régimes d’assurance contre la fraude?
Publié par Croix Bleue Medavie le 02 septembre 2021
Note de la rédaction : Nous avons réalisé une entrevue avec Chad White, directeur de la sécurité interne à Croix Bleue Medavie, pour savoir comment les fraudeurs et les cybercriminels exploitent la pandémie de COVID-19 pour s'attaquer aux personnes vulnérables. Le résultat est une série en deux parties décrivant comment nous protégeons en tout temps les régimes d'assurance collective contre la fraude et la cybercriminalité. Nous commençons notre série par ce questionnaire sur l'atténuation de la fraude.
Q. La pandémie de COVID-19 a été décrite comme une situation parfaite pour la fraude. Pourquoi?
Les fraudeurs sont toujours à la recherche de moyens de tirer profit d'une crise. Les mesures de confinement liées à la COVID-19 et les consignes demandant de rester à la maison ont accéléré les transactions numériques, exposant les consommateurs canadiens et les entreprises à un risque accru d'activités frauduleuses. Par conséquent, nous avons deux guerres à mener simultanément : la guerre contre le coronavirus et celle contre la fraude.
La fraude numérique en hausse
Le taux de tentatives de fraude numérique à l'encontre des entreprises canadiennes est en hausse de 26 % par rapport aux niveaux avant la pandémie.
Source: TransUnion
Q. Qui les fraudeurs ciblent-ils?
Tout événement ou crise qui suscite la peur et l'anxiété crée également des conditions idéales pour commettre des crimes. La pandémie a créé un environnement propice au développement des activités criminelles dans notre société. Qu'il s'agisse de fausses collectes de fonds ou de fausses trousses de dépistage de la COVID-19, les fraudeurs n'ont pas tardé à adapter leurs méthodes et à trouver de nouvelles façons de soutirer de l'argent aux personnes vulnérables.
Incidence de la fraude liée à la COVID-19
Incidence de la fraude jusqu'à présent cette année (au 31 mai 2021) :
Rapports de fraude au Canada : 34,253 (71,062 en 2020)
Nombre de victimes canadiennes de fraude : 24,082 (42,163 en 2020)
Pertes dues à la fraude : 87,8 millions $ (106 millions $ en 2020)
Source: Centre antifraude du Canada
Q. Quelle a été l'incidence de cette situation sur le secteur de l'assurance collective?
La pandémie a exacerbé une tendance existante. Avant l'apparition de la COVID-19, notre secteur observait de plus en plus la présence de fraudes sophistiquées et répandues. Ces fraudes impliquaient le crime organisé, avec la participation de fournisseurs de services sans scrupules qui rassuraient les adhérents quant à la normalité de leurs agissements ou à leur droit de recevoir l’argent réclamé.
Q. Pourquoi les promoteurs de régime et les adhérents doivent-ils se soucier de la fraude?
On a l'impression que la fraude en matière d'assurance est un crime qui ne fait pas de victimes. C'est loin d'être le cas. La fraude visant les régimes de soins de santé a des conséquences qui vont bien au-delà du paiement d'une prime personnelle plus élevée. Elle peut entraîner la nécessité de devoir apporter des modifications non souhaitées à la conception du régime, de limiter ou de restreindre l'accès des adhérents à certaines garanties, voire de réduire la viabilité globale du régime d'assurance.
Q. Quels sont les principaux types de fraudes en matière d’assurance?
La fraude en matière d’assurance se produit lorsqu'une personne, un fournisseur de services ou une autre partie soumet des renseignements faux ou trompeurs pour recevoir le paiement d'une demande de règlement. Elle peut prendre différentes formes, allant de l’antidatage d’une demande de prestation d’invalidité à la soumission d’une demande de règlement fausse ou excessive pour des soins de santé ou des soins dentaires. La fraude et l’abus en matière d’assurance comprennent notamment :
- l’omission, la mauvaise utilisation ou la falsification intentionnelle de renseignements;
- le piratage, l’hameçonnage ou l’atteinte à la sécurité pour voler la propriété intellectuelle ou des renseignements exclusifs appartenant à un client ou à une entreprise;
- l’élaboration de manœuvres frauduleuses de truquages d’offres ou de soudoiement pour obtenir des avantages pour soi-même ou pour une entreprise;
- le fait de traiter ou de signaler incorrectement des transactions monétaires, d’équipement ou de biens.
Croix Bleue Medavie s'engage activement à atténuer tous ces risques.
Comment Croix Bleue Medavie atténue-t-elle les risques de fraude?
Croix Bleue Medavie est un chef de file dans la gestion du risque de fraude. Nous possédons des outils de prévention et de détection à la fine pointe de la technologie pour protéger l’intégrité et la viabilité des régimes d’assurance que nous offrons et gérons.
Nous y parvenons grâce à un programme complet de gestion du risque de fraude que nous appelons Échec et Mat. Échec et Mat mise sur une approche globale pour protéger les régimes d’assurance contre la fraude et l’abus. Il repose sur des mesures de contrôle et des processus axés sur la prévention, la détection, les enquêtes et la mise en application à l’échelle de l’entreprise. Notre priorité est de surveiller, de détecter et de résoudre toute activité abusive ou frauduleuse au nom des promoteurs de régime et des adhérents.
Comment Croix Bleue Medavie réagit-elle à l'augmentation des activités frauduleuses?
Nous améliorons et affinons constamment notre programme de lutte contre la fraude afin de pouvoir répondre de manière proactive à la nature de plus en plus complexe de la fraude en matière d'assurance.
Cette démarche ne date pas d'hier. L’atténuation des risques de fraude en matière d’assurance a toujours été et sera toujours essentielle pour améliorer la viabilité des régimes et pour protéger la santé et le mieux-être des adhérents.
Cela signifie qu'il faut continuellement valider les demandes de règlement et détecter les utilisations abusives. Il faut également faire des investissements stratégiques dans l'atténuation de la fraude afin de développer et de renforcer nos capacités de prévention, de détection, d'enquête et de lutte contre la fraude. Par exemple, nous avons fait l'acquisition d'un système d’enquêtes sur les cas de fraude, qui utilise l'analyse prédictive pour nous permettre d'analyser, de recouper et de signaler les indicateurs de fraude et d'abus dans les demandes de règlement en plus grand nombre et en une fraction du temps qu'il fallait avant de faire la mise à niveau.
Que peuvent faire les promoteurs de régimes pour protéger leurs régimes d'assurance contre la fraude et l’abus?
La prévention de la fraude ne se limite pas au service de vérification interne. Tout le monde a un rôle à jouer et une responsabilité partagée dans la reconnaissance, la prévention et le signalement de la fraude et des abus en matière d'assurance.
Les promoteurs de régime peuvent réduire les possibilités de fraude en mettant en place des mesures de contrôle raisonnables pour leur régime d’assurance, comme :
- des frais usuels et raisonnables;
- des fréquences et montants maximums.
Une des meilleures façons d’atténuer les risques de fraude est la prévention. On peut y parvenir par l'éducation et la communication.
Les promoteurs de régimes peuvent sensibiliser leurs adhérents à ce qu'est la fraude en matière d'assurance, et les encourager à être vigilants et à s'exprimer lorsqu'ils y sont confrontés.
Quels sont les signes avant-coureurs de la fraude et de l'abus en matière d'assurance?
Il existe des signaux d'alarme courants pour les activités frauduleuses, notamment :
- Un historique faisant état de demandes de règlement fréquentes ou à valeur élevée;
- Une grande utilisation de catégories semblables de garanties ou alternance entre des catégories similaires;
- Des factures dont les dates ou les montants sont modifiés;
- Des membres d’une famille qui font des demandes de règlement pour des services ou des fournitures semblables;
- Un grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui font affaire avec le même fournisseur de soins de santé;
- Des questions de la part des fournisseurs au sujet des limites de garanties d’un régime;
- Des adhérents qui consultent plusieurs fournisseurs ou qui achètent des médicaments à de nombreuses pharmacies.
Comment les adhérents d'un régime peuvent-ils signaler une fraude?
Nous avons un Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique confidentiel et sécurisé nommé LigneConfidentielle. Cette ligne de dénonciation permet aux personnes de signaler anonymement toute activité suspecte par l'intermédiaire d'un site Web ou de parler gratuitement à des agents qualifiés, joignables tous les jours, 24 heures sur 24.
Si les adhérents et les promoteurs de régimes souhaitent en savoir plus sur le signalement des fraudes à Croix Bleue Medavie et sur notre processus d'enquête sur les fraudes, je les encourage à consulter notre site Web.
Vous souhaitez affiner vos compétences pour lutter contre la fraude?
Croix Bleue Medavie est un assureur tout-en-un qui offre des régimes de soins de santé, de soins dentaires, d’assurance voyage et d’assurance vie et invalidité, en plus d’administrer des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux. Conjointement avec Services de santé Medavie, Croix...