La fraude de l’assurance des soins de santé est l’acte intentionnel de soumettre des renseignements fautifs, trompeurs ou qui prêtent à confusion afin d’obtenir un gain financier. Elle peut signifier que le régime d’assurance subira d’importantes pertes financières et se solder par des primes plus élevées et une couverture diminuée. Croix Bleue Medavie s’engage à protéger l’intégrité de ses régimes d’assurance pour ses titulaires de police et ses adhérents en assurant le suivi de toute activité abusive ou frauduleuse et en y mettant fin.
La fraude et l’abus liés aux garanties de soins de santé sont deux gestes graves qui peuvent avoir des répercussions importantes sur votre régime d’assurance.
On parle d’abus lorsqu’un fournisseur de soins de santé, un adhérent à un régime collectif ou un titulaire de police d’assurance individuelle tire profit des clauses du régime ou des lignes directrices liées aux professions dans le domaine de la santé. Il peut s’agir du fait de recevoir des services qui ne font pas partie d’un traitement thérapeutique pour une maladie ou une blessure ou d’utiliser de façon abusive les garanties.
La fraude, elle, est un geste intentionnellement trompeur qui vise un gain financier. La fraude de l’assurance de soins de santé comprend par exemple la double facturation, la facturation multiple pour un même service ou l’utilisation de la couverture d’une personne à charge pour un service que vous recevez
En tant qu’adhérent à un régime collectif, promoteur de régime ou titulaire d’une police d’assurance individuelle, vous pouvez nous aider à prévenir la fraude. Posez-vous les questions suivantes :
Est-ce que je connais un fournisseur de soins de santé qui :
Est-ce que je connais une personne qui :
Voici quelques conseils qui pourraient vous aider à vous protéger et à protéger les autres contre la fraude :
Notre équipe de vérificateurs hautement compétents est formée pour détecter la fraude et l’abus. Elle est appuyée par un réseau d’analystes de rapports, de médecins-conseils, de dentistes-conseils et de conseillers juridiques.
Nous effectuons régulièrement des examens de demandes de règlement afin de protéger nos promoteurs de régimes, nos fournisseurs de services et nos régimes d’assurance. Notre processus de vérification permet de nous assurer d’avoir des preuves du service qui a été rendu, de relever les anomalies dans les demandes de règlement, de trouver des infractions et d’augmenter la sensibilisation à la fraude et à l’abus liés aux assurances.
Nos vérificateurs examinent les signalements, coordonnent les vérifications du courrier et effectuent des vérifications sur place. Dans certains cas, le vérificateur peut aussi recommander de :
Ce que vous pouvez faire en tant qu’adhérent
Consultez la brochure sur les garanties que vous avez reçues quand vous êtes devenu un adhérent de Croix Bleue Medavie afin de connaître vos droits liés à la vérification et les conditions d’utilisation des garanties. Posez des questions à vos fournisseurs afin de veiller à ce qu’ils conservent des dossiers précis qui permettraient d’appuyer toutes les demandes de règlement que vous pourriez avoir à soumettre.
Ce que vous pouvez faire en tant que fournisseur
Protégez votre numéro de fournisseur enregistré, qui est unique. Considérez-le comme confidentiel et aussi important que les détails de votre compte bancaire.
Si votre entreprise déménage, pensez à modifier votre numéro de fournisseur. Aussi, évaluez l’utilisation du numéro par vos employés, afin d’assurer une soumission appropriée des demandes de règlement. La mauvaise utilisation de ce numéro pourrait mener à la suspension de votre accès au service de règlement électronique, au retrait de votre statut de fournisseur approuvé ou au recouvrement des montants payés pour les demandes de règlements soumises.
Croix Bleue Medavie a mis sur pied un outil afin de lutter et de prévenir la fraude et l’abus de l’assurance de soins de santé et de veiller à l’adoption de comportements éthiques dans toutes nos transactions – le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique de Croix Bleue Medavie.
Le Service de dénonciation des fraudes et de l'éthique permet aux employés, aux adhérents et aux fournisseurs de Croix Bleue Medavie, ainsi qu’au public général, de jouer un rôle actif dans la prévention et la lutte contre les comportements frauduleux ou non éthiques. Le service, administré à l’externe, est un outil sûr qui vous permet de formuler vos préoccupations de façon confidentielle. Il vous permettra de communiquer facilement et rapidement avec des agents professionnels 24 heures sur 24.
Le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique fonctionne de la façon suivante :
Après avoir fait votre signalement :
Les fraudes ou les comportements non éthiques peuvent également être signalés de façon confidentielle en communiquant avec les services ou les partenaires externes nommés ci-dessous :
Clients des programmes gouvernementaux :
Anciens Combattants Canada, Forces canadiennes et Gendarmerie royale du Canada
Courriel : [email protected]
Numéro sans frais : 1-866-485-5500
Citoyenneté et immigration Canada
Courriel : [email protected]
Numéro sans frais : 1-877-497-3914
Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes
Site Web : https://www.clhia.ca/antifraude