L’assurance démystifiée : comprendre les termes courants en assurance
Publié par Croix Bleue Medavie le 12 septembre 2024
L’assurance démystifiée : comprendre les termes courants en assurance
Publié par Croix Bleue Medavie le 12 septembre 2024
Les termes en assurance des soins de santé peuvent parfois porter à confusion et paraître complexes, mais les comprendre est essentiel pour prendre des décisions éclairées en matière d’assurance. L’utilisation de termes qui ont une définition semblable (pensons à « franchise » et « quote-part », par exemple) peut encore plus dérouter le client moyen, d’autant plus que ces termes assez techniques servent rarement au quotidien.
Pour mieux vous y retrouver dans l’univers complexe de l’assurance des soins de santé, il serait utile que vous sachiez décoder les subtilités de la terminologie de l’assurance. Voici quelques-uns des termes les plus courants que vous pourriez croiser et leur définition
Frais usuels, conformes et raisonnables
La notion de frais usuels, conformes et raisonnables sert aux compagnies d’assurance qui veulent fixer le montant qu’elles sont prêtes à payer pour un service couvert. Par « frais usuels », on entend le montant habituellement facturé par les professionnels et professionnelles de la santé pour un service donné. Les « frais conformes » représentent le montant que l’assureur est prêt à payer pour un service donné, tandis que les « frais raisonnables » correspondent aux frais supplémentaires que pourraient facturer les professionnels de la santé en cas de complications ou de circonstances inhabituelles. Si le coût d’un service dépasse les frais usuels, conformes et raisonnables, la personne assurée pourrait devoir payer elle-même la différence.
Patrimoine
Le patrimoine fait référence à l’ensemble des actifs et du passif détenus par une personne au moment de son décès et comprend notamment les biens immobiliers et les biens meubles, les placements et les dettes.
Bénéficiaire
Le ou la bénéficiaire est la personne ou l’entité désignée pour recevoir toutes les prestations d’un patrimoine, d’une fiducie ou d’une police d’assurance. Ces prestations peuvent être versées sous forme d’argent, de propriété ou d’autres actifs.
Bénéficiaire subsidiaire
Le ou la bénéficiaire subsidiaire est la personne qui reçoit les prestations seulement si le bénéficiaire principal n’est plus en mesure de les recevoir. Par exemple, si une personne désigne son conjoint comme bénéficiaire principal de sa police d’assurance vie, mais que celui-ci décède avant la personne assurée, les enfants de cette dernière recevraient les prestations en tant que bénéficiaires subsidiaires.
Exclusion
Ce terme désigne ce qui n’est pas couvert par une police d’assurance. Par exemple, si un régime de soins de santé exclut les troubles de santé préexistants, la personne assurée ne peut pas soumettre une demande de règlement pour un traitement lié à ces troubles de santé.
Coassurance
La coassurance est un type d’entente de partage des coûts selon laquelle la personne assurée et la compagnie d’assurance paient toutes les deux un pourcentage des coûts des frais médicaux couverts. Par exemple, dans le cas d’une police dont la coassurance prévoit une séparation des coûts de 80/20, la compagnie d’assurance paierait 80 % des coûts, alors que la personne assurée paierait les 20 % restant.
Bénéficiaire subsidiaire
Le ou la bénéficiaire subsidiaire est la personne qui reçoit les prestations seulement si le bénéficiaire principal n’est plus en mesure de les recevoir. Par exemple, si une personne désigne son conjoint comme bénéficiaire principal de sa police d’assurance vie, mais que celui-ci décède avant la personne assurée, les enfants de cette dernière recevraient les prestations en tant que bénéficiaires subsidiaires.
Exclusion
Ce terme désigne ce qui n’est pas couvert par une police d’assurance. Par exemple, si un régime de soins de santé exclut les troubles de santé préexistants, la personne assurée ne peut pas soumettre une demande de règlement pour un traitement lié à ces troubles de santé.
Coassurance
La coassurance est un type d’entente de partage des coûts selon laquelle la personne assurée et la compagnie d’assurance paient toutes les deux un pourcentage des coûts des frais médicaux couverts. Par exemple, dans le cas d’une police dont la coassurance prévoit une séparation des coûts de 80/20, la compagnie d’assurance paierait 80 % des coûts, alors que la personne assurée paierait les 20 % restant.
Quote-part
La quote-part correspond au montant en dollars fixe que la personne assurée doit débourser lorsqu’elle se procure un service médical. Il s’agit habituellement d’un petit montant, 20 $ ou 30 $, qui est payé au moment du service.
Franchise
La franchise est le montant que la personne assurée doit débourser elle-même avant que les coûts des services médicaux couverts ne commencent à être remboursés par sa police d’assurance. Par exemple, si une police d’assurance des soins de santé impose une franchise de 1 000 $ à quelqu’un, cette personne doit payer la première tranche de 1 000 $ des frais médicaux avant que l’assureur ne commence à rembourser les frais restants.
Prime
La prime correspond au montant que la personne assurée doit payer afin de conserver sa couverture d’assurance. Elle est habituellement perçue régulièrement, sur une base mensuelle ou annuelle.
Quote-part
La quote-part correspond au montant en dollars fixe que la personne assurée doit débourser lorsqu’elle se procure un service médical. Il s’agit habituellement d’un petit montant, 20 $ ou 30 $, qui est payé au moment du service.
Franchise
La franchise est le montant que la personne assurée doit débourser elle-même avant que les coûts des services médicaux couverts ne commencent à être remboursés par sa police d’assurance. Par exemple, si une police d’assurance des soins de santé impose une franchise de 1 000 $ à quelqu’un, cette personne doit payer la première tranche de 1 000 $ des frais médicaux avant que l’assureur ne commence à rembourser les frais restants.
Prime
La prime correspond au montant que la personne assurée doit payer afin de conserver sa couverture d’assurance. Elle est habituellement perçue régulièrement, sur une base mensuelle ou annuelle.
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Croix Bleue Medavie est un assureur tout-en-un qui offre des régimes de soins de santé, de soins dentaires, d’assurance voyage et d’assurance vie et invalidité, en plus d’administrer des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux. Conjointement avec Services de santé Medavie, Croix...