Il faut une vigilance accrue pour protéger les régimes d’assurance contre la fraude
Publié par Croix Bleue Medavie le 17 mars 2022
Il faut une vigilance accrue pour protéger les régimes d’assurance contre la fraude
Publié par Croix Bleue Medavie le 17 mars 2022
La technologie est un outil indispensable pour faire des affaires dans notre économie numérique moderne. Cependant, lorsque les mesures pour la COVID-19 ont obligé les entreprises à déplacer leurs activités des murs sécurisés de leurs immeubles vers les bureaux à domicile de leurs employés, des éléments criminels ont exacerbé une tendance qui était déjà présente : de la fraude en matière d’assurance plus sophistiquée et répandue que jamais, qui entraînait des pertes record pour les entreprises canadiennes.
En 2021, les pertes signalées au Centre antifraude du Canada (CAFC) ont atteint un niveau record, avec près de 380 millions $ perdus en raison des arnaques et des fraudes, soit une augmentation de 130 % par rapport à 2020. Étant donné que moins de 5 % des victimes déposent un rapport de fraude auprès du CAFC, ce chiffre ne représente qu’une fraction du total réel.
Les cinq principales arnaques et fraudes
D’après les rapports transmis au CAFC, les cinq principales arnaques et fraudes les plus signalées en 2021 ont été l’extorsion, l’hameçonnage, les fraudes liées à l’achat de marchandises, les fraudes liées à une offre de services et la fraude aux fournisseurs.
Derrière les chiffres se cachent des répercussions réelles sur les entreprises et les consommateurs. La fraude en matière de régimes de soins de santé et de soins dentaires peut à elle seule priver les régimes de ressources essentielles et augmenter les coûts, ce qui peut mener à une augmentation des primes, à une diminution de la couverture et, dans certains cas, mettre en péril la stabilité d’une entreprise.
Mois de la prévention de la fraude
C’est pourquoi les assureurs, comme Croix Bleue Medavie, se joignent au CAFC, à la Gendarmerie royale du Canada et au Bureau de la concurrence pour sensibiliser les promoteurs de régimes et les adhérents aux moyens de protéger leurs régimes contre la fraude pendant le Mois de la prévention de la fraude, en mars. L’objectif de cette campagne annuelle est d’aider la population canadienne à « reconnaître, contrer et signaler les arnaqueurs qui tentent de leur dérober leur argent durement gagné ».
Nous croyons que l’atténuation des risques de fraude en matière d’assurance est essentielle pour améliorer la viabilité des régimes et pour protéger la santé et le mieux-être des adhérents.
Signaux d’alarme de la fraude
Une des meilleures façons d’atténuer les risques de fraude est la prévention. Voici certains des signes auxquels les entreprises doivent être attentives dans le cadre de la surveillance d’activité frauduleuse dans leurs régimes :
- Un historique faisant état de demandes de règlement fréquentes ou à valeur élevée
- Une grande utilisation de catégories semblables de garanties ou alternance entre des catégories similaires
- Des factures dont les dates ou les montants sont modifiés
- Des membres d’une famille qui font des demandes de règlement pour des services ou des fournitures semblables
- Un grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui font affaire avec le même fournisseur de soins de santé
- Des questions de la part des fournisseurs au sujet des limites de garanties d’un régime
- Des adhérents qui consultent plusieurs fournisseurs ou qui achètent des médicaments à de nombreuses pharmacies
Ensemble pour lutter contre la fraude
Les entreprises peuvent réduire les possibilités de fraude en mettant en place des mesures de contrôle raisonnables pour leur régime d’assurance. Parmi les mesures préventives que nous recommandons aux entreprises pour protéger leurs régimes contre la fraude figurent les suivantes :
- Demander d’intégrer les frais usuels et raisonnables à leur régime
- Attribuer des montants et des fréquences maximums pour chaque garantie
- Effectuer une vérification régulière des coûts et de l’utilisation de leur régime
- Poser des questions lorsqu’ils remarquent une anomalie ou une incohérence
Croix Bleue Medavie est un chef de file de l’industrie en matière de gestion des risques de fraude et possède des outils de prévention et de détection discrets et à la fine pointe de la technologie pour protéger l’intégrité et la viabilité des régimes d’assurance qu’elle offre et gère. Échec et Mat, notre programme complet de gestion des risques de fraude, est axé sur la détection proactive des risques et la réaction aux tentatives de fraude contre les régimes d’assurance des clients. Échec et Mat mise sur une approche globale pour protéger les régimes d’assurance contre la fraude et l’abus. Il repose sur des mesures de contrôle et des processus axés sur la prévention, la détection, les enquêtes et la mise en application à l’échelle de l’entreprise.
Nouveau programme national
Pour compléter notre programme Échec et Mat, Croix Bleue Medavie participe à un programme national du secteur des assurances participe à un programme national du secteur des assurances qui vise à mettre en commun les données relatives aux demandes de règlement et à utiliser des outils d’intelligence artificielle avancés pour améliorer la détection et l’investigation des fraudes en matière d’assurance.
Chaque assureur au Canada dispose de ses propres outils d’analyse interne pour détecter les fraudes dans son bloc d’affaires. Cette nouvelle initiative, menée par l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), déploiera une technologie avancée d’intelligence artificielle pour analyser les données anonymes sur les demandes de règlement à l’échelle du secteur.
Lors de l’annonce du programme, Stephen Frank, président et chef de la direction de l’ACCAP, a déclaré que la technologie « donnera aux assureurs les moyens dont ils ont besoin pour détecter les tendances et établir des liens au fil du temps dans un énorme bassin de données sur les demandes de règlement, ce qui mènera à un plus grand nombre d’enquêtes et de poursuites. » La portée du programme devrait s’étendre dans les années à venir afin d’inclure encore plus de données du secteur.
Les assureurs canadiens ont versé près de 27 milliards $ en demandes de règlement de soins de santé complémentaire en 2020. Cependant, ceux-ci et les employeurs perdent chaque année des millions de dollars en raison de demandes de règlement pour soins de santé frauduleuses; ces coûts ont des répercussions sur tout le monde et mettent en péril la viabilité des régimes d’assurance collective.
Cela signifie que les assureurs, les promoteurs de régime et les adhérents ont tous intérêt à reconnaître, à contrer et à signaler les fraudes en matière de régimes de soins de santé, et aussi la responsabilité de le faire.
Le savoir est une force
Explorez la page de notre blogue Carrefour pour obtenir d’autres conseils d’experts sur la prévention de la fraude.
Apprenez-en davantage sur notre programme de prévention de la fraude et sur les moyens que nous mettons en œuvre pour protéger les régimes.
Croix Bleue Medavie est un assureur tout-en-un qui offre des régimes de soins de santé, de soins dentaires, d’assurance voyage et d’assurance vie et invalidité, en plus d’administrer des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux. Conjointement avec Services de santé Medavie, Croix...