Demandez à notre expert - Comment les promoteurs de régime peuvent-ils prévenir la fraude en matière d’assurance?
Un entretien avec Chad White, directeur de la sécurité interne à Medavie
Publié par Croix Bleue Medavie le 14 mars 2024
Demandez à notre expert - Comment les promoteurs de régime peuvent-ils prévenir la fraude en matière d’assurance?
Un entretien avec Chad White, directeur de la sécurité interne à Medavie
Publié par Croix Bleue Medavie le 14 mars 2024
Pour souligner le Mois de la prévention de la fraude, nous avons discuté avec Chad White, directeur de la sécurité interne à Medavie, pour savoir comment notre entreprise protège ses régimes contre l’abus et la fraude et clarifier le rôle important que peuvent jouer les promoteurs de régime et les adhérents et adhérentes.
Quels sont les types de fraude les plus courants en matière d’assurance?
En assurance, il est question de fraude lorsqu’une personne, un fournisseur de services ou une autre partie soumet une demande de règlement contenant des renseignements faux ou trompeurs en vue de réaliser un gain financier. La fraude peut prendre plusieurs formes, allant de l’antidatage d’une demande de prestations d’invalidité à la soumission d’une demande de règlement fausse ou excessive pour des soins de santé.
À Medavie, nous luttons proactivement contre différentes formes d’activités frauduleuses, telles que :
- l’omission, l’utilisation abusive ou la falsification intentionnelles de renseignements;
- le piratage, l’hameçonnage ou l’atteinte à la sécurité dans le but de voler la propriété intellectuelle ou des renseignements exclusifs appartenant à un client ou à une entreprise;
- le truquage d’offres ou l’acceptation de pots-de-vin afin d’obtenir des avantages pour soi-même ou pour une entreprise;
- le traitement inadéquat ou la déclaration inexacte de sommes d’argent, d’équipement ou de biens.
Pourquoi les promoteurs de régime et les adhérents devraient-ils se soucier de la fraude en assurance?
On pourrait croire que la fraude à l’assurance est un crime sans victimes, mais c’est loin d’être le cas. Ses conséquences peuvent être bien plus graves que la simple augmentation des primes individuelles. Elle peut obliger les employeurs à modifier leur régime contre leur gré, limiter ou restreindre l’accès des adhérents à certaines garanties, voire réduire la viabilité globale du régime d’assurance.
Quel est le coût de la fraude pour les assureurs de soins de santé?
Comme la fraude vise intrinsèquement à tromper et à passer inaperçue, nous ne disposons pas de données précises sur les coûts qui en découlent. Cependant, si l’on considère que les assureurs du Canada ont versé une somme record de 114 milliards de dollars en prestations d’assurance vie et soins de santé en 2022, on peut conclure que même la perte d’un seul pour cent de cette somme à la fraude est considérable.
Pourquoi les promoteurs de régime et les adhérents devraient-ils se soucier de la fraude en assurance?
On pourrait croire que la fraude à l’assurance est un crime sans victimes, mais c’est loin d’être le cas. Ses conséquences peuvent être bien plus graves que la simple augmentation des primes individuelles. Elle peut obliger les employeurs à modifier leur régime contre leur gré, limiter ou restreindre l’accès des adhérents à certaines garanties, voire réduire la viabilité globale du régime d’assurance.
Quel est le coût de la fraude pour les assureurs de soins de santé?
Comme la fraude vise intrinsèquement à tromper et à passer inaperçue, nous ne disposons pas de données précises sur les coûts qui en découlent. Cependant, si l’on considère que les assureurs du Canada ont versé une somme record de 114 milliards de dollars en prestations d’assurance vie et soins de santé en 2022, on peut conclure que même la perte d’un seul pour cent de cette somme à la fraude est considérable.
Comment Croix Bleue Medavie protège-t-elle les régimes contre la fraude?
Nous avons mis en place un programme interne unique et complet d’atténuation des risques de fraude, nommé Échec et Mat. Ce programme aborde la fraude selon une approche globale et mise sur une vaste gamme d’outils et de processus pour la contrer. Nous comptons également sur des équipes d’expertes et d’experts judiciaires hautement qualifiés (examinatrices et examinateurs de fraude certifiés, comptables, analystes de données et spécialistes en cybersécurité) qui se consacrent à la détection de la fraude et au respect des normes éthiques dans le cadre de toutes nos transactions. Ces équipes examinent les signalements, coordonnent les vérifications du courrier et effectuent des vérifications sur place.
Quels sont les avantages de gérer la fraude à l’interne?
D’autres entreprises choisissent d’externaliser ces services, mais nous préférons les diriger à l’interne pour mieux protéger nos régimes. Puisque nos équipes connaissent bien nos régimes et systèmes et que nous gérons nous-mêmes nos données et technologies, nous sommes en mesure de nous adapter et d’intervenir rapidement en cas d’activités suspectes. Si nous détectons des comportements frauduleux ou une nouvelle forme de fraude, nous pouvons rectifier la situation sans attendre, en quelques heures ou minutes.
Comment Croix Bleue Medavie exploite-t-elle la technologie pour contrer la fraude?
Pour affronter un enjeu aussi vaste et complexe que la fraude, nous améliorons constamment nos méthodes d’enquête. Notre système avancé d’enquête sur les cas de fraude emploie des procédés d’analyse prédictive de pointe qui améliorent nos mécanismes de suivi des paiements et isolent les anomalies pour que nous puissions investiguer davantage.
Nous utilisons des outils fondés sur l’apprentissage automatique géré et l’intelligence artificielle ainsi que des outils de modélisation statistique pour analyser non pas un échantillon restreint de données, mais un grand volume de transactions. À l’aide de « robots », ces outils examinent les transactions et y décèlent les anomalies et les tendances pour porter à notre attention les erreurs ou les tentatives de fraude possibles avec plus de rapidité et de précision qu’on ne pourrait le faire sans la technologie.
Comment Croix Bleue Medavie exploite-t-elle la technologie pour contrer la fraude?
Pour affronter un enjeu aussi vaste et complexe que la fraude, nous améliorons constamment nos méthodes d’enquête. Notre système avancé d’enquête sur les cas de fraude emploie des procédés d’analyse prédictive de pointe qui améliorent nos mécanismes de suivi des paiements et isolent les anomalies pour que nous puissions investiguer davantage.
Nous utilisons des outils fondés sur l’apprentissage automatique géré et l’intelligence artificielle ainsi que des outils de modélisation statistique pour analyser non pas un échantillon restreint de données, mais un grand volume de transactions. À l’aide de « robots », ces outils examinent les transactions et y décèlent les anomalies et les tendances pour porter à notre attention les erreurs ou les tentatives de fraude possibles avec plus de rapidité et de précision qu’on ne pourrait le faire sans la technologie.
Quel est le rôle de l’intelligence artificielle (IA) dans la lutte contre la fraude?
L’IA, l’analyse des données et l’apprentissage automatique bonifient nos capacités internes et nous aident à repérer certaines tendances précises au sein de vastes ensembles de données. Nous utilisons notamment des logiciels de modélisation statistique pour analyser les comportements relatifs à la soumission de demandes de règlement. Si nous repérons des comportements anormaux, il se peut que nous menions une enquête plus approfondie selon la nature de l’anomalie. Et si ces comportements s’avèrent frauduleux, nous pouvons entraîner rapidement notre logiciel de détection à repérer les autres occurrences.
Quels sont les signes de fraude à surveiller pour les promoteurs de régime?
Lorsque nous examinons les données, nous cherchons les tendances ou les irrégularités qui pourraient indiquer des activités frauduleuses. Les promoteurs de régime peuvent eux aussi être à l’affût des signaux d’alerte suivants :
- des antécédents de demandes de règlement fréquentes ou à valeur élevée;
- une grande utilisation de catégories semblables de garanties ou des changements de catégories fréquents;
- des factures dont les dates ou les montants sont modifiés;
- des demandes de règlement pour des services ou des fournitures semblables soumises par une même famille;
- un grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui font affaire avec le même fournisseur de soins de santé;
- des questions de la part des fournisseurs au sujet des limites de garanties d’un régime;
- des adhérents qui consultent plusieurs fournisseurs ou qui achètent des médicaments à de nombreuses pharmacies.
Afin de protéger les régimes, nous avisons les promoteurs si nous détectons des activités suspectes chez leurs adhérents.
Que peuvent faire les promoteurs de régime pour réduire les risques de fraude?
Les promoteurs de régime peuvent réduire leur exposition à la fraude en intégrant des mesures de contrôle raisonnables à leur régime d’assurance, comme :
- des frais usuels et raisonnables;
- des fréquences et montants maximums.
Que peuvent faire les promoteurs de régime pour réduire les risques de fraude?
Les promoteurs de régime peuvent réduire leur exposition à la fraude en intégrant des mesures de contrôle raisonnables à leur régime d’assurance, comme :
- des frais usuels et raisonnables;
- des fréquences et montants maximums.
Comment les promoteurs de régime peuvent-ils inciter les adhérents à prévenir la fraude?
Lorsqu’il est question de combattre la fraude, le savoir est une force et la vigilance est la meilleure des défenses. Les promoteurs de régime peuvent se servir de leurs programmes de formation et de leurs canaux de communication pour donner aux adhérents les moyens de reconnaître, de contrer et de signaler la fraude. Voici quelques ressources.
- Page Web sur la prévention de la fraude de Croix Bleue Medavie – Apprenez-en davantage sur nos processus internes et sur leur rôle dans la lutte contre la fraude et l’abus en matière d’assurance.
- Le site Web La fraude = La fraude de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes – Découvrez les conséquences de la fraude à l’assurance et obtenez des conseils pour améliorer votre capacité à la combattre.
Croix Bleue Medavie est un assureur tout-en-un qui offre des régimes de soins de santé, de soins dentaires, d’assurance voyage et d’assurance vie et invalidité, en plus d’administrer des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux. Conjointement avec Services de santé Medavie, Croix...