De nombreux gouvernements provinciaux ont mis sur pied des régimes de soins de santé et d’assurance médicaments spécialisés qui offrent aux résidents admissibles une couverture complète des médicaments pour le traitement de certains troubles de santé comme la fibrose kystique, la sclérose en plaques, le cancer et le VIH/SIDA, ainsi que des produits et des services pour des articles, tels que les pompes à insuline et les fournitures pour personnes diabétiques. Puisque la majorité de ces demandes de règlement sont traitées automatiquement par notre système, en réponse au système de la pharmacie, nous veillons à ce que les pharmaciens soient alertés dans l’éventualité où le médicament pourrait être pris en charge par un régime gouvernemental ou est destiné à un usage hospitalier. Lorsque Croix Bleue Medavie est deuxième payeur, notre système est conçu de façon à ce que les régimes et les adhérents n’aient pas plus d’argent à débourser que si nous avions été le premier payeur, et toutes nos pratiques sont conformes aux lignes directrices de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).

Des limites de déclenchement propres aux provinces qui offrent un régime universel d’assurance-médicaments sont configurées dans notre système. Lorsqu’un adhérent qui n’a pas fourni de preuve d’inscription atteint notre limite de déclenchement minimum, notre système lui envoie une lettre pour lui rappeler de s’inscrire à son programme provincial. Une limite de déclenchement maximale est aussi configurée de façon à ce que le système suspende le paiement des demandes de règlement jusqu’à ce que nous ayons reçu la confirmation d’inscription de l’adhérent afin d’optimiser l’intégration au régime public et éviter les coûts inutiles pour le régime privé.

Initialement lancée en 2004, cette fonctionnalité utilise l’historique des demandes de règlement de l’adhérent afin de confirmer qu’il répond aux critères requis. Comme ce processus s’effectue en temps réel lors de la transaction en pharmacie, l’adhérent n’a pas besoin de soumettre de formulairepapier à des fins d’évaluation. À l’instar du secteur pharmaceutique, la façon dont nous utilisons cette technologie est en évolution constante. Alors que notre Groupe consultatif sur les médicaments (GCM) aurait autrefois recommandé de ne pas ajouter à nos listes certains médicaments pour lesquels une option moins coûteuse est disponible, nous pouvons dorénavant tirer profit de la technologie pour offrir une liste plus complète de médicaments admissibles à une population cible de patients qui pourrait en bénéficier.

Croix Bleue Medavie est le premier assureur à avoir mis sur pied une solution automatisée axée sur l’adhérent pour les régimes qui comportent notre produit de coassurance à niveau Choix Rx. Généralement, les régimes avec liste à niveaux pénalisent les adhérents en remboursant une coassurance moins élevée même s’ils ont déjà essayé sans succès un médicament du niveau 1. Cette fonctionnalité rembourse un médicament du niveau 2 en appliquant la coassurance du niveau 1 si le système confirme que l’adhérent a déjà pris le médicament du niveau 1 requis.

Notre système est en mesure de fournir une quantité spécifiée d’un médicament ou d’un produit en fonction de l’historique de demandes de règlement de l’adhérent et des besoins uniques de ce dernier.

Bandelettes pour la mesure de la glycémie

Notre système détermine la limite annuelle de bandelettes que peut se procurer un adhérent en fonction du traitement qu’il reçoit pour son diabète. Cette approche se fonde sur les meilleures données probantes et est conforme à plusieurs programmes de soins de santé gouvernementaux à travers le pays. Les nouvelles limites s’ajustent automatiquement lors de la transaction en pharmacie et elles permettent aux personnes qui ont besoin de bandelettes pour gérer leur diabète de continuer à avoir accès à celles-ci.

Croix Bleue Medavie a signé des ententes avec chacune des chaînes et bannières de pharmacies et des pharmacies indépendantes au Canada. Ces ententes permettent de réduire les coûts et, bien souvent, de faire profiter les adhérents de services bonifiés de soutien au traitement. Les détails de nos ententes avec les pharmacies sont entrés dans notre système POS qui applique automatiquement les limites et les plafonds sur les majorations et les frais d’exécution d’ordonnance. Les clauses de facturation du solde (différentes pour chaque province) mettent les adhérents à l’abri des débours excessifs, alors que les droits de vérification et d’autres mesures de contrôle permettent de protéger le régime. Quant aux médicaments spécialisés à prix élevé, nous avons négocié directement avec les pharmacies et créé un réseau de pharmacies spécialisées ayant adopté nos ententes concurrentielles qui protègent non seulement les régimes, mais qui permettent aux adhérents de continuer à choisir leur pharmacie.

Nos relations directes avec les pharmacies nous ont permis de concevoir notre programme visant le nombre de jours de provision. Notre système examine l’historique des demandes de règlement de l’adhérent pour générer un message indiquant au pharmacien de préparer la quantité nécessaire pour le nombre de jours approprié en fonction de l’utilisation que l’adhérent fait du médicament. Si la quantité remise est incorrecte, le système générera une alerte demandant au pharmacien de rajuster la quantité en fonction du nombre de jours de provision recommandé.

À l’heure des achats en ligne et de la pandémie de COVID-19, les options de livraison des médicaments d’entretien à la maison sont plus populaires que jamais auprès des adhérents. Nos relations directes avec les pharmacies Sobeys et Alliance nous ont donné l’occasion unique de lancer le service Mes médicaments à la maison pour tous les adhérents de Croix Bleue Medavie (sauf au Québec), qui offre l’option de livraison à domicile et des frais d’exécution concurrentiels.

La fonctionnalité d’examen de l’utilisation des médicaments de notre système d’analyse des demandes de règlement effectue une validation, un suivi et une contre-vérification des groupes de médicaments qui figurent dans l’historique des demandes de règlement de l’adhérent. Notre système génère un message personnalisé pour le pharmacien qui explique la situation. Le pharmacien peut alors accepter la demande de règlement soumise à un examen de l’utilisation des médicaments ou encore la rejeter en utilisant les codes d’intervention prévus lorsque la situation le justifie. L’information sur les produits est mise à jour régulièrement au moyen de fichiers provenant d’un tiers. La fonctionnalité d’examen de l’utilisation des médicaments aide les pharmaciens à s’assurer que les adhérents utilisent les médicaments de façon sûre et appropriée.

Notre équipe de vérification interne est responsable de détecter les cas d’abus et de fraude. Les pratiques douteuses en matière de demande de règlement sont repérées et résolues en ciblant les demandes problématiques et les fournisseurs de service associés à ces demandes. De plus, alors que les soins de santé deviennent plus complexes et que le processus d’examen de l’administration devient plus clinique, nous sollicitons les recommandations de nos experts cliniques pour nous assister dans notre évaluation et notre processus de décision. Les examens et vérifications aléatoires réalisés par notre équipe des services d’enquête nous permettent de détecter les situations inhabituelles quant aux demandes de règlement. Ces vérifications contribuent à l’élimination des pertes et à la gestion des coûts, tout en entraînant de véritables économies pour les clients.

Nous effectuons une surveillance proactive des médicaments en voie de commercialisation afin de déterminer tôt dans le processus si un nouveau médicament entraînera des enjeux sur le plan clinique ou sur le plan des coûts, ou s’il représentera une occasion à saisir pour nos régimes.

Nombre de médicaments émergents aux dernières étapes du développement (IQVIA, 2019)

Cancer 24% | Maladies auto-immunes 22% | Appareil cardiovasculaire 8% | Sang 7% | Yeux 7% | Poumons 7% | Peau 6% | Troubles gastro-intestinaux 5% | Diabète 5% | Infection 5% | Maladie d’Alzheimer 5%

Notre rapport annuel sur les tendances présente des perspectives et des renseignements quant aux possibilités stratégiques et aux applications pratiques en vue de transformer les ensembles de données sur les demandes de règlement de soins de santé des régimes privés en informations importantes pour optimiser la gestion des régimes de soins de santé.

En intégrant les renseignements sur les tendances annuelles aux données réelles d’un groupe, nous obtenons l’expérience particulière d’un régime nous permettant d’effectuer le suivi du rendement général et de signaler toute tendance qui s’écarte de l’expérience par rapport à l’ensemble des clients de Croix Bleue Medavie.

Une des applications les plus utiles des données de demandes de règlement de l’assurance médicaments est la conversion des schémas de demandes de règlement des adhérents en action. En effet, nous pouvons ainsi fournir à l’adhérent des renseignements personnalisés sur la santé en fonction de l’utilisation qu’il fait de sa couverture d’assurance médicaments.