Avec le lancement de l’Assurance-santé Plus par le gouvernement de l’Ontario le 1er janvier 2018, tous les enfants et les jeunes de 24 ans et moins qui sont bénéficiaires de l’Assurance-santé de l’Ontario sont désormais automatiquement couverts pour les quelque 4 400 médicaments remboursés par le Programme de médicaments de l’Ontario. L’adhérent n’a qu’à présenter sa carte de l’Assurance-santé de l’Ontario à la pharmacie.
Pour les adhérents ou leurs personnes à charge qui répondent aux critères, l’Assurance-santé Plus de l’Ontario est maintenant le premier payeur (100 %) pour ces médicaments.
Nous offrons une couverture complémentaire à celle du gouvernement et il s’agit là d’un élément important de notre stratégie de gestion des garanties. Le libellé de notre contrat et la mise à jour constante de nos processus visant les demandes de règlement assurent que nous ne remboursons pas de montants admissibles en vertu d’un programme financé par un gouvernement provincial. Notre expertise en la matière nous permet également de tirer profit de ces possibilités d’économies, tout en créant le moins de répercussions possible sur les adhérents.
Le programme Assurance-santé Plus met en valeur l’ampleur de la couverture fournie par les promoteurs de régime. La majorité de nos clients offrent une assurance médicaments qui couvre 10 000 médicaments de plus que l’Assurance-santé Plus de l’Ontario. Un grand nombre d’entre eux offrent également la couverture des soins de la vue, de l’hospitalisation, des soins dentaires et de l’invalidité. Bref, vos adhérents ont l’esprit tranquille en sachant qu’ils bénéficient d’un régime de soins de santé sûr.
Expérience de l’adhérent et couverture
Nous avons collaboré étroitement avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario (MSSLD) et l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) afin d’assurer une transition harmonieuse pour tous les adhérents de nos régimes qui seront touchés par le changement.
Les demandes de règlement visant des médicaments et des traitements inscrits à titre régulier sur le formulaire du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) seront envoyées par la pharmacie directement à l’Assurance-santé Plus.
Des médicaments supplémentaires sont aussi admissibles au remboursement par l’entremise du Programme d’accès exceptionnel (PAE). Afin d’obtenir le remboursement d’un médicament accessible par le PAE, une demande de remboursement doit être soumise par le prescripteur du patient.
Par l’entremise de notre réseau centré sur le patient, nous avons collaboré avec les programmes de soutien pour les patients des fabricants de médicaments afin de nous assurer qu’ils indiquent aux adhérents touchés de soumettre une demande auprès du PAE. Nous avons également envoyé des lettres à tous les adhérents qui prennent actuellement un médicament faisant partie du PAE afin de les informer du processus de transition de leur autorisation au programme Assurance-santé Plus.
Dans certains cas, les médicaments admissibles au remboursement en vertu d’un régime d’assurance privé ne sont pas admis par le PAE. Les adhérents devront fournir une preuve attestant que le médicament a été refusé par le PAE avant de demander un remboursement en vertu de leur régime privé.
Des renseignements à jour sur les salaires sont requis afin de maintenir des montants d’assurance vie et invalidité appropriés pour chaque employé participant à votre régime d’assurance lorsque les garanties offertes sont fondées sur le salaire. Lorsque les salaires ne sont pas à jour, et que les garanties et les primes ne sont pas ajustées en conséquence, les personnes qui deviennent admissibles au paiement pourraient ne pas recevoir les montants attendus.
Les promoteurs de régime sont facturés, en date du changement, pour toutes les augmentations de volume/prime passées associées aux changements de salaires correspondants. Cela pourrait également avoir des répercussions sur les retenues salariales des employés.
Veuillez vous assurer que les changements faits aux salaires sont communiqués en ligne par l’entremise du Portail des administrateurs de régimes ou à notre service de l’Administration de l’assurance collective lorsqu’ils se produisent.
Le 15 septembre, de nouveaux règlements sont entrés en vigueur au Québec entourant les renseignements que reçoivent les patients à la pharmacie, et les clients sont maintenant en mesure de comparer les coûts entre les pharmacies. La loi 92 procure plus de transparence et vise à encadrer les pratiques commerciales en matière de médicaments. Elle contribue aussi à rendre les consommateurs plus avisés et mieux protégés.
La facture remise aux clients dans les pharmacies du Québec lors de l’achat de médicaments est maintenant beaucoup plus détaillée. Elle indique clairement quels sont les honoraires professionnels du pharmacien pour chaque service rendu, le coût de l’ingrédient (médicament), ainsi que la marge bénéficiaire du grossiste. Voilà un gain important, longtemps espéré et revendiqué par les assureurs au nom des employeurs et de leurs employés.
Cette nouvelle transparence permet ainsi aux adhérents d’avoir une meilleure compréhension des coûts divers qui constituent le montant total de leur ordonnance, en plus de les sensibiliser aux choix qui s’offrent à eux.
Des choix plus éclairés permettront de réaliser des économies et de faire une meilleure utilisation des dollars investis dans le régime d’assurance collective, ce qui bénéficiera aux employés et aux employeurs.